Заявление об освобождении от оплаты судебных расходов

До Київського районного суду м. Харкова

                                                61202, м. Харків, вул. Блюхера, 7б

Коваленка Миколи Петровича, який мешкає

за адресою: м. Харків, вул. Яблунева, буд.16

ЗАЯВА

про звільнення від сплати судових витрат

У зв’язку з виникненням спору мною оформлена для подачі до суду позовна заява від 20 січня 2015 року про відшкодування мені шкоди, заподіяної внаслідок дорожньо-транспортної пригоди, відповідачем Івановим Юрієм Петровичем, який мешкає за адресою: м. Харків, вул. Привокзальна, буд. 32, кв.7.

Ціна позову становить 20 000 (двадцять тисяч) грн.

Мені належить сплатити судові витрати в розмірі двісті грн.

Мій майновий стан не дозволяє сплатити судові витрати, оскільки я є інвалідом ІІІ групи, не працюю, розмір отримуваної пенсії становить 1142 грн., які я змушений витрачати на придбання ліків та продуктів харчування. Інших доходів, крім пенсії, не маю.

Враховуючи вищевикладене, відповідно до ст. 82 ЦПК України,

ПРОШУ:

Звільнити від сплати судових витрат.

Додаток:

Копія висновку МСЕК про встановлення інвалідності.

Довідка Пенсійного фонду про розмір пенсії.

Довідки медичної установи про наявність захворювань.

Довідка ЖЕК про сімейний стан.

31 січня 2015 року                                                                Підпис (Коваленко М.П.)